Китайская медицина. Часть II: От сунской аптекарни до Ту Юю. Модернизация и глобализация

В Первой части мы остановились на конце Танской эпохи — около 700 года нашей эры. К этому моменту в Китае была сформирована полная парадигма традиционной медицины: каноническая теория Хуан-ди Нэй-цзин, клиническая система Чжан Чжунцзина, пульсовая диагностика Ван Шу-хэ, акупунктурный канон Хуан-фу Ми, систематическая этиология Чао Юань-фана, природная фармакология Тао Хун-цзина, деонтический кодекс Сунь Сымяо, государственное медицинское образование в Тай-и-шу.

Дальше — тысячелетие. И не тысячелетие застоя, как иногда говорится в школьных пересказах, а тысячелетие постоянной модернизации внутри сохраняющейся парадигмы. Сунская империя (960–1279) даст государственные аптеки и печатные пособия — за столетия до того, как что-то похожее появится в Европе. Цзинь и Юань (1115–1368) — «Четырёх великих мастеров», которые впервые в традиции вступят в открытую теоретическую полемику. Мин (1368–1644) — Ли Шичжэня и его монументальную фармакопею. Цин (1644–1911) — школу Вэнь-бин с её революционной для своего времени контагионистской теорией инфекции, появившейся за 200 лет до Луи Пастера, и анатомические корректировки Ван Цин-жэня.

Затем — XIX и XX век, время катастрофических столкновений. Биомедицина приходит в Китай через миссионеров. В 1929 году националистическое правительство пытается запретить TCM целиком. В 1949-м Мао возрождает её как государственную систему — но одновременно во время Культурной революции уничтожает поколение старых мастеров. В 1969-м запускает секретный «Проект 523» — поиск противомалярийного агента в традиционной фармакопее. Через сорок шесть лет, в 2015-м, руководитель одной из исследовательских групп этого проекта — Ту Юю — получает Нобелевскую премию за артемизинин.

В январе 2018-го Всемирная организация здравоохранения включает традиционную китайскую медицину в Главу 26 ICD-11 — нового международного классификатора болезней. В 2020-м, в первые месяцы COVID-19, Lianhua Qingwen становится главным китайским вкладом в фитотерапевтический ответ пандемии. К 2026 году TCM практикуется в более чем ста странах.

Главные сквозные вопросы этой части: что в традиции работает, что не работает, и что ещё не выяснено? Какова граница между подлинным эмпирическим открытием (как артемизинин или эфедрин) и непроверенным традиционным утверждением (как тигровая кость для долголетия)? Каков этический баланс между уважением к двухтысячелетней клинической традиции и научной добросовестностью? Мы будем стараться отвечать честно: где биомедицина сказала твёрдое «да» — отмечаем; где «нет» — тоже; где ещё не сказала — обозначаем.

«Артемизинин — это подарок традиционной китайской медицины миру.»

Сунская империя — короткая, но интенсивная эпоха максимального государственного вмешательства в медицину. После хаотического периода Пяти династий (907–960) новая династия Сун консолидирует Китай и проводит серию административных реформ. Среди них — реформа здравоохранения, которая по объёму и амбициям не имеет равных нигде в средневековом мире.

В 992 году учреждено Тай-и Цзюй (太医局, «Императорская медицинская канцелярия») — государственное министерство, объединяющее под одной крышей медицинское образование, лицензирование врачей, государственные аптеки, контроль качества лекарств и санитарную инспекцию. Это шаг радикальной централизации, не имеющий аналогов в современной ему Европе. Даже в XVIII веке европейская медицина оставалась цеховой и децентрализованной — в Сунском Китае с XI века существовала государственная система.

В 1076 году открыта Хэ-цзи Цзюй (和剂局, «Канцелярия гармоничных формул») — первая в мире государственная фармацевтическая мануфактура. К 1100 году по всей империи действовало более двухсот филиалов Хэ-цзи Цзюй — государственных аптек, в которых отпускались стандартизованные лекарственные формы по фиксированным ценам. Это первая в истории сеть централизованно произведённых, контролируемых государством, общедоступных лекарств.

В 1078 году издан «Тай-пин Хуэй-минь Хэ-цзи Цзюй Фан» (太平惠民和剂局方, «Формулярий милосердно-благодетельного Тай-пин») — первый в истории мира государственный фармакопейный кодекс. 10 томов, 788 стандартизованных рецептов с обязательной рецептурой и технологией приготовления. До этой публикации каждый аптекарь готовил лекарства по собственным или семейным рецептам; после неё формула одного и того же лекарства в Кайфыне и в Гуанчжоу должна была быть идентична.

Многие из формул «Тай-пин Хуэй-минь Хэ-цзи Цзюй Фан» используются в современной TCM-практике без принципиальных изменений. Сяо-яо Сан (逍遥散, «Порошок свободы»), Ли-вэй Тан (理胃汤), Сы-цзюнь-цзы Тан (四君子汤, «Отвар четырёх благородных мужей») — это сунские государственные формулы, вошедшие в практику и оставшиеся в ней на тысячу лет.

XI век в Китае — это первая массовая ксилография. Изобретение бумаги (II век) и ксилографической печати (VIII век) долго оставалось пёстрой технологией; именно при Сун начинается её массовое применение в книгоиздании. Для медицины это переворот.

В 1057 году создаётся специальная Канцелярия по редактированию медицинских книг (校正医书局). Цель — собрать рассеянные по империи списки классических медицинских текстов, отредактировать их, унифицировать терминологию, исправить ошибки, и издать стандартные печатные версии для распространения по всей империи.

Главные достижения этой канцелярии:

— Восстановление и стандартизация Хуан-ди Нэй-цзин (1067).
— Восстановление «Шан-хань Лун» Чжан Чжунцзина — фактически в той форме, в которой мы его знаем сейчас (1065).
— Восстановление «Цзинь-гуй Яо-люэ» (1066).
— Стандартизация Шэньнун Бэнь-цао Цзин (1057).
— Издание собственно нового «Тай-пин Хуэй-минь Хэ-цзи Цзюй Фан» (1078).

После Сунской редакции эти тексты приобрели каноническую форму, в которой они доступны и сегодня. До Сунской эпохи мы говорим о «реконструируемых» текстах с большими лакунами; после — о стандартизованной классике.

В 1027 году при сунском дворе изготовлены два бронзовых тонг-жэна (铜人, «бронзовых человека») — анатомические модели в натуральную величину для обучения акупунктуре. На корпусе каждой модели нанесены 354 акупунктурные точки, отверстия в которых были закрыты воском и заполнены водой изнутри. Студент должен был, не видя точки (поверхность бронзы покрывалась лаком), попасть иглой в правильное место; при попадании в правильную точку вытекала вода. При промахе — игла отскакивала от бронзы.

Эта обучающая технология была инициирована врачом Ван Вэй-и (王惟一, 987–1067), который параллельно составил «Тонг-жэн Шу Сюэ Чжэнь-цзю Ту-цзин» (铜人腧穴针灸图经, «Иллюстрированный канон точек акупунктуры на Тонг-жэне», 1026) — главный акупунктурный справочник Сун. Оригинальные сунские бронзовые модели до нас не дошли; их современные репродукции стоят в музеях Пекина и Чанчуня. Технология «учебных моделей с водяными ответами» — первая в истории медицины симуляционная педагогика.

Главный сунский врач — Цянь И (钱乙, около 1032–1113), первый систематический педиатр в истории китайской медицины. В Сунскую эпоху детская смертность была чудовищной (по реконструкциям — до 30% детей не доживали до пяти лет), и потребность в специализированной педиатрии была острая.

Главный труд Цянь И — «Сяо-эр Яо-чжэн Чжи-цзюэ» (小儿药证直诀, «Прямые указания о лекарствах и синдромах детей», около 1119, посмертно). Это первая в Китае монография, целиком посвящённая педиатрии. В ней Цянь И систематизировал детские болезни — особенно корь, оспу, ветряную оспу, скарлатину, коклюш — и предложил для них специфические лекарственные формы.

Главная клиническая идея Цянь И: детское тело — не миниатюрная копия взрослого. Дети имеют другие пропорции цзан-фу-органов, другую динамику ци, требуют других дозировок и других формул. Это в основном верно и с точки зрения современной фармакологии: педиатрические дозировки рассчитываются не пропорциональным уменьшением «взрослой дозы», а по специальным формулам, учитывающим возрастные особенности метаболизма.

Сунская империя пала под ударом монголов в 1279 году — но ещё за полтора столетия до этого, в 1127 году, северная часть Китая была захвачена чжурчжэньским государством Цзинь. Сунский двор отступил на юг, в Линьань (современный Ханчжоу), и удерживал южную половину страны до окончательного монгольского завоевания. Это означает: с 1127 по 1279 год Китай был разделён, северная часть жила в условиях многонациональной империи Цзинь, южная — в условиях беженского сунского государства. Затем монголы завоевали всё, и до 1368 года Китай был частью империи Юань.

Эти три полтора столетия (1127–1368) — несмотря на политическую нестабильность — оказались одной из самых творческих эпох в истории китайской медицины. Не случайно: социальная катастрофа, эпидемии, разорение, миграция масс — всё это создаёт спрос на медицинскую переработку. Старые формулы Чжан Чжунцзина и сунские стандарты «Тай-пин Хуэй-минь Хэ-цзи Цзюй Фан» начинают давать сбои на новых клинических картинах.

В этой обстановке появляются «Четыре великих мастера Цзинь–Юань» (金元四大家). Это четыре врача, каждый из которых разработал собственную клиническую школу. Все четыре школы вступили в открытую полемику между собой через печатные тексты и медицинскую корреспонденцию. Это — первое в китайской медицине системное теоретическое разнообразие в одной эпохе. До Цзинь–Юань традиция была скорее монохромной; после — навсегда множественной.

Лю Вань-су, происходил из провинции Хэбэй, работал в государстве Цзинь. Главный труд — «Су-вэнь Сюань-цзи Юань-бин Ши» (素问玄机原病式, «Объяснение глубинных механизмов исходов болезней по Су-вэню», около 1186).

Главный тезис Лю Вань-су: большинство современных ему болезней связаны с внутренним жаром (хо, 火). Это включает воспалительные процессы, лихорадки, гнойные осложнения, инфекции мочевых путей, кожные заболевания. Соответственно, главный метод лечения — охлаждающие и горькие травы: коптис (хуан-лянь, 黄连), фелодендрон (хуан-бо, 黄柏), скутеллярия (хуан-цинь, 黄芩), гипс (ши-гао, 石膏).

Реальное содержание этой школы, переведённое в современный язык: Лю Вань-су успешно лечил инфекционные и воспалительные болезни препаратами, многие компоненты которых имеют научно подтверждённые противомикробные и противовоспалительные свойства. Коптис содержит берберин — алкалоид с доказанной активностью против широкого спектра грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий. Скутеллярия содержит байкалеин — флавоноид с противовоспалительной активностью. Гипс — это в основном сульфат кальция, оказывающий жаропонижающее действие через холодовое поглощение тепла. Школа Лю Вань-су была эмпирически успешной и при ретроспективном взгляде понятной с биохимических позиций.

Чжан Цун-чжэн (другое имя — Чжан Цзы-хэ), тоже из Хэбэй, тоже работал при Цзинь. Главный труд — «Жу-мэнь Ши-цинь» (儒门事亲, «Близкое для конфуцианцев», около 1228).

Главный тезис: болезнь — это патогенное вторжение в тело, и принцип лечения один — эвакуация патогена. Чжан Цун-чжэн полемизировал с доминирующей в Сун модой на «питающие» и «укрепляющие» формулы (с женьшенем, рэхманнией, кодонопсисом), считая, что они часто вредны: «питая» тело, эти формулы одновременно «питают» и патоген, делая его сильнее.

Методика Чжан Цун-чжэна — три эвакуационные техники, известные как «Сань Фа» (三法, «Три метода»):

— Хань (汗) — потогонные (стимулирование выведения патогена через кожу).
— Ту (吐) — рвотные (выведение через верхнюю часть пищеварительного тракта).
— Ся (下) — слабительные (выведение через нижнюю часть).

Современная биомедицинская оценка: эти методы избирательно эффективны для определённых клинических ситуаций (рвотные — при пищевых отравлениях, слабительные — при острых интоксикациях, потогонные — при ранних стадиях респираторных инфекций), но в качестве универсального принципа избыточны и могут наносить вред дегидратацией и электролитными нарушениями. Чжан Цун-чжэн был сильнее как полемист, чем как клиницист.

Ли Дун-юань (другое имя — Ли Гао), главный из четырёх мастеров. Главный труд — «Пи-вэй Лун» (脾胃论, «Трактат о селезёнке и желудке», 1249).

Главный тезис: корень всех хронических болезней — слабость пищеварения (то, что в современной терминологии называется «селезёночно-желудочной недостаточностью», то есть нарушение функций ассимиляции и распределения питательных веществ в организме). Если пищеварение хорошо функционирует, то организм получает достаточно «срединного ци» и может противостоять любым внешним патогенам. Если плохо — то даже минимальное внешнее воздействие приводит к болезни.

Методика лечения: укрепляющие селезёнку и желудок формулы. Главная — «Бу Чжун И Ци Тан» (补中益气汤, «Отвар, восполняющий срединное и поддерживающий ци») — формула из 8 компонентов с астрагалом (хуан-ци, 黄芪) и кодонопсисом (дан-шэнь, 党参) в основе. Эта формула до сих пор активно используется в современной TCM-практике при синдромах слабости, восстановления после тяжёлой болезни, хронической усталости. Современные исследования астрагала показали иммуномодулирующее действие; кодонопсиса — мягкое тонизирующее.

Интеллектуально школа Ли Дун-юаня — это прообраз современного интереса к микробиоме и пищеварительной оси. Идея, что состояние пищеварения определяет общее здоровье, что разрушение «срединного ци» приводит к каскадным сбоям иммунитета и эмоциональной регуляции — была сформулирована Ли Дун-юанем в 1249 году. Современная гастроэнтерология приходит к функционально близким выводам через изучение кишечного микробиома и «оси кишечник-мозг» (gut-brain axis).

Чжу Чжэнь-хэн (другое имя — Чжу Дань-си), хронологически последний из четырёх, единственный из южного Китая (провинция Чжэцзян). Главные труды — «Гэ Чжи Юй Лун» (格致余论, «Дополнения к исследованию вещей и достижению знаний», 1347) и «Дань-си Синь Фа» (丹溪心法, «Метод сердца [врача] Дань-си», после 1358).

Главный тезис: «Ян всегда в избытке, инь всегда в недостатке» (阳常有余阴常不足). Это означает: в человеческом теле естественная тенденция — к перегреву, иссушению, истощению жидкостных запасов. Соответственно, главный метод лечения — подкрепление инь, то есть восполнение жидкостных и материальных компонентов тела.

Методика: травы и формулы, питающие «инь» и «жидкости». Главные — рэхманния (ди-хуан, 地黄), дикий ям (шань-яо, 山药), лонган (лун-янь-жоу, 龙眼肉), асимия (тянь-мэнь-дун, 天门冬). Главная формула — «Лю Вэй Ди-хуан Вань» (六味地黄丸, «Пилюли шести вкусов с рэхманнией»), которая до сих пор является одним из самых продаваемых препаратов в Китае и Тайване.

Интеллектуально школа Чжу Чжэнь-хэна — это прообраз современного интереса к гормональным циклам, особенно к менопаузе и андропаузе. Симптомы «дефицита инь» (приливы жара, потливость, бессонница, раздражительность, сухость слизистых) у Чжу Чжэнь-хэна функционально близки к описанию климактерических расстройств в современной эндокринологии. Современная биомедицина не считает «инь» биологической реальностью, но клиническая категория, которую описал Чжу Чжэнь-хэн, имеет реальное соответствие в современной эндокринологии.

Четыре школы оживлённо полемизировали между собой. Чжу Чжэнь-хэн в своих работах систематически критиковал Лю Вань-су за «избыточное охлаждение» и Чжан Цун-чжэна за «избыточные эвакуации». Последователи Ли Дун-юаня и Чжу Чжэнь-хэна вели открытую дискуссию о том, как соотносятся «селезёночно-желудочная недостаточность» и «дефицит инь» — близкие, но различные категории.

Это первый в Восточной Азии исторический момент открытой теоретической полемики в медицине. До Цзинь–Юань традиция накапливала тексты и формулы, но не порождала альтернативных интерпретаций одной и той же клинической картины. После Цзинь–Юань — это станет нормой. Минская и Цинская медицина будет существовать как совокупность конкурирующих школ, каждая со своими акцентами и методами.

Минская империя установлена в 1368 году после изгнания монголов. С самого начала Мин ориентировалась на политику восстановления «чисто китайских» традиций — конфуцианства, государственной экзаменационной системы, традиционных ремёсел и наук. В медицине это привело к парадоксальной ситуации: государственное участие в медицине, доминировавшее при Сун, при Мин ослабло. Тай-и-юань (太医院, «Императорская медицинская академия», преемница сунского Тай-и Цзюй) сохранилась, но потеряла значительную часть административных функций. Основная медицинская практика перешла в частные руки.

Это, как ни странно, привело к расцвету. Освобождение от строгой государственной унификации позволило врачам Мин экспериментировать с формулами, развивать собственные клинические подходы, открывать частные медицинские школы. Минская эпоха — это, возможно, золотой век частной медицинской мысли в Китае.

Сюэ Цзи (薛己, 1487–1559) — потомственный врач, главный систематик хирургии и наружных болезней (дерматологии, травматологии). Главный труд — «Сюэ-ши И-ань» (薛氏医案, «Клинические записи [семьи] Сюэ», около 1530–1550) — около 16 томов компилируемых клинических случаев. Сюэ Цзи был одним из первых, кто систематически использовал клинические описания случаев как обучающий материал, а не как иллюстрацию к теории. Это — прообраз современного «case report».

Ван Лю (王履, 1332–1391) — теоретик. Главный труд — «И-цзин Су-хуэй Цзи» (医经溯洄集, «Возвратное собрание медицинских канонов», около 1380). Ван Лю выступил против тенденции применять формулы Чжан Чжунцзина (предназначенные для «шан-хань», холодовых поражений) ко всем лихорадочным болезням без разбора. Он первым ясно проговорил, что лихорадочные болезни делятся на «шан-хань» (от внешнего холода) и «вэнь-бин» (от тёплых эпидемических факторов), и что для них нужны разные подходы. Это — прообраз школы Вэнь-бин, которая полностью разовьётся через двести лет.

Чжан Цзин-юэ (张景岳, 1563–1640) — главный теоретик Минской эпохи, систематик. Главный труд — «Лэй-цзин» (类经, «Канон по категориям», 1624) — крупнейшая теоретическая систематизация Хуан-ди Нэй-цзин в истории китайской медицины. Тридцать два тома. Чжан Цзин-юэ переорганизовал материал Нэй-цзина по тематическим категориям (вместо канонического деления Су-вэнь / Лин-шу), добавил собственные комментарии к каждому разделу, увязал классическую теорию с современной ему клинической практикой.

Кроме «Лэй-цзина», Чжан Цзин-юэ написал ещё «Цзин-юэ Цюань-шу» (景岳全书, «Полное собрание [сочинений] Цзин-юэ», около 1640) — 64 тома, практический справочник. По объёму систематической работы — это масштаб одного человека, сопоставимый разве что с Авиценной в арабской традиции.

«Ян — это движение, инь — это покой. Жизнь есть движение в покое и покой в движении. Кто разделяет их — теряет суть медицины.»

При всех этих именах главное событие Минской медицины — это работа Ли Шичжэня над «Бэнь-цао ган-му». Ей посвящена следующая глава.

Если в китайской фармакологии есть одна центральная фигура, то это Ли Шичжэнь. Родился в 1518 году в Цичжоу (蕲州, провинция Хубэй) в семье потомственных аптекарей. Дед, отец, сам Ли Шичжэнь — все врачи. Тем не менее, родители надеялись, что Ли Шичжэнь пойдёт по конфуцианской карьерной лестнице — будет сдавать государственные экзамены, станет чиновником. Три раза он сдавал провинциальный экзамен — три раза провалился. После третьего раза, в 1551 году, решил окончательно посвятить себя медицине.

С 1552 по 1578 год — двадцать семь лет — Ли Шичжэнь работал над своим главным трудом. План был грандиозный: полная переработка китайской фармакопеи, начиная с Шэньнун-бэнь-цао Цзин и до его собственных дней. С учётом ошибок, дополнений, систематической классификации.

Методология работы:

— Анализ предшествующих источников: Ли Шичжэнь систематически проработал более 800 предшествующих текстов. Не только медицинских, но и ботанических, зоологических, минералогических, географических, литературных. Список цитируемых им работ — сам по себе библиография китайской науки до 1578 года.

— Полевые исследования: Ли Шичжэнь лично объездил пять провинций (Хубэй, Хунань, Цзянсу, Цзянси, Аньхуй), собирая ботанические образцы, опрашивая крестьян, охотников, лекарей, аптекарей. Это была систематическая полевая работа ботаника-эмпирика — за двести лет до того, как такая методология станет нормой в европейской ботанике.

— Эксперимент на себе: подобно Шэньнуну в мифе, Ли Шичжэнь пробовал на себе действие большинства не-смертельных трав. Описанные им эффекты — это в значительной мере результаты собственного опыта.

Готовая работа — «Бэнь-цао ган-му» (本草纲目, «Систематический канон трав») — была завершена в 1578 году. Объём: 52 книги. Содержание:

— 1892 субстанции (по более точному подсчёту современных историков — 1898): из них 1094 растительные, 444 животные, 354 минеральные.
— 11 096 рецептов, использующих эти субстанции.
— 1160 ботанических иллюстраций, выполненных двумя сыновьями Ли Шичжэня — Ли Цзянь-чжуном и Ли Цзянь-юанем.
— Объём текста — около 1,9 миллиона иероглифов.

Это, по объёму и систематичности, крупнейшая фармакологическая монография в истории мировой науки до XIX века. Для сравнения: «De Materia Medica» Диоскорида (около 70 года н. э.) содержит около 600 субстанций; «Канон врачебной науки» Авиценны (около 1025) — около 800; «Бэнь-цао ган-му» — почти 1900.

Главное методологическое нововведение — окончательный отказ от шэньнуновской трёхуровневой иерархии («верх–середина–низ» по умозрительному «качеству»). Ли Шичжэнь систематизирует субстанции по природной таксономии:

— Минералы (玉石部): золото, серебро, ртуть, селитра, киноварь, гипс и другие.
— Травы (草部): дикорастущие травянистые растения.
— Зёрна (谷部): культурные злаковые.
— Овощи и плоды (菜部, 果部): культурные пищевые растения.
— Деревья (木部): древесные растения.
— Насекомые (虫部): включая паукообразных, многоножек, моллюсков.
— Рыбы (鱼部): включая ракообразных и амфибий.
— Птицы (禽部): дикие и домашние.
— Звери (兽部): дикие и одомашненные млекопитающие.
— Человек (人部): волосы, ногти, моча, кости, плацента, грудное молоко как фармакологические субстанции.

Это почти за столетие до Линнея. Линнеевская «Systema Naturae» опубликована в 1735 году; «Бэнь-цао ган-му» — в 1596-м. Конечно, Ли Шичжэнь не использует биологические концепции рода, вида, семейства в линнеевском смысле; его таксономия — морфологическая, а не филогенетическая. Но переход от «свойств» к «происхождению» в фармакопее — здесь сделан радикально.

Среди важных эмпирических открытий Ли Шичжэня:

— Систематическое описание противоглистного действия определённых трав (особенно гранатовой коры) — с правильно описанными показаниями и противопоказаниями. Современная биомедицина подтвердила противопаразитарное действие алкалоидов гранатовой коры (пельтерин и его аналоги).

— Систематическое описание ядовитости ртутных препаратов. Даосская алхимия Тао Хун-цзина и его последователей продолжалась в Мин: многие императоры и аристократы принимали ртутные «эликсиры долголетия». Ли Шичжэнь жёстко и подробно предупреждал, что ртуть и её соединения токсичны, что регулярный приём приводит к нейропатиям, психозам, в итоге смерти. Он перечислил ряд минских императоров (Цзяцзин, особенно), погибших, по его мнению, от ртутного отравления через даосские эликсиры. Это позиция, опередившая европейскую медицину: в Европе ртутные препараты от сифилиса продолжали применяться вплоть до начала XX века.

— Описание антипаразитарного действия многих горьких трав, особенно полыни (цин-хао, 青蒿). Здесь — корень того ключевого указания, по которому через 400 лет Ту Юю откроет артемизинин (см. ниже).

Ли Шичжэнь закончил рукопись в 1578 году. До конца жизни — пятнадцать лет — он искал издателя. Книгопечатание в Минскую эпоху было дорого; 52-томное издание с тысячей с лишним иллюстраций — огромная инвестиция, которую частные книгопечатные мастерские брали на себя неохотно.

Ли Шичжэнь умер в 1593 году, не дожив до издания. Через три года, в 1596 году, его сын Ли Цзянь-юань поднёс рукопись на имя императора Ваньли с прошением о финансировании издания. Император одобрил. Первое издание вышло в 1596 году в Цзянсу.

Через несколько десятилетий после первого издания «Бэнь-цао ган-му» начинает экспортироваться. Японская версия — 1607 год. Корейская — 1613. Маньчжурская — 1623. Латинская — частичные переводы XVIII века, особенно Жан-Батист Дю-Альд в его «Description géographique, historique, chronologique, politique et physique de l'Empire de la Chine» (1735).

Через эти переводы «Бэнь-цао ган-му» оказала влияние на европейских натуралистов. Каспар Баугин (1560–1624) в своих ботанических работах ссылался на китайские образцы. Иоганн Готлиб Гмелин (1709–1755), путешествуя по Сибири, ссылался на китайскую фармакопею. Чарльз Дарвин в «Происхождении видов» (1859) упоминает «Бэнь-цао ган-му» как важное свидетельство искусственного отбора в традиционных аграрных культурах.

В современном Китае Ли Шичжэнь — один из главных культурных героев науки. Его портрет чеканится на монетах, его именем названы улицы, музеи, фармацевтические компании. Премия Ли Шичжэня — главная награда КНР в области традиционной фармакологии.

Минская империя завершилась катастрофически. С 1620-х годов начинается серия кризисов: засухи (связанные с малой ледниковой эпохой), крестьянские восстания, военное давление маньчжуров. Кульминация — 1641–1644 годы. За эти три года Северный Китай переживает серию катастрофических эпидемий, которые, по оценкам современных историков (Тимоти Брук, Йю-Чжэн Шан), унесли около 20% населения. Точная биомедицинская идентификация остаётся спорной — это могла быть лёгочная чума (Yersinia pestis), сыпной тиф, какая-то комбинация. В 1644 году крестьянская армия Ли Цзычэна берёт Пекин; через несколько недель маньчжуры берут Пекин у Ли Цзычэна. Мин падает, начинается династия Цин.

Эпидемии 1640-х поставили перед китайскими врачами теоретическую проблему. Старая шан-хань парадигма Чжан Чжунцзина исходила из того, что главная причина лихорадочной болезни — внешний холод, проникающий в тело и нарушающий циркуляцию ци. Соответственно, главный метод лечения — согревающие и потогонные формулы: Гуй-чжи Тан, Ма-хуан Тан, и другие.

Но при катастрофических эпидемиях 1640-х согревающие формулы не работали — а часто давали обратный эффект: усиливали лихорадку, ускоряли летальный исход. Нужна была новая теоретическая рамка.

Главную новую рамку дал У Ю-син (吴又可, 1582–1652), врач из провинции Цзянсу, лично работавший с больными во время эпидемии 1641 года. В 1642 году он опубликовал короткий, но революционный трактат «Вэнь-и Лун» (瘟疫论, «Трактат об эпидемических лихорадках»).

Главная идея «Вэнь-и Лун»: эпидемические болезни — это не результат «шести вторгающихся зол» (ветер, холод, жар, влажность, сухость, огонь) канонической традиции. Это результат отдельной этиологической субстанции, которую У Ю-син называет ли-ци (戾气, «искажающее ци», или «извращающее ци»).

Главные тезисы доктрины ли-ци:

1. Ли-ци — это конкретное вещественное начало, а не абстрактный климатический фактор. Оно может быть собрано в одном месте (заражённом помещении) и не присутствовать в другом.

2. Ли-ци передаётся через дыхание и через рот. От человека к человеку. Не через ветер, не через холодный воздух, а через прямой пневматический контакт с заражённым.

3. Каждая эпидемия имеет свой собственный ли-ци. Болезни от разных ли-ци имеют разные симптомы, разные течения, разные эффективные лекарства. Чума — это один ли-ци, корь — другой, оспа — третий.

4. Главная стратегия — изоляция больных и специфическая формула против конкретного ли-ци, а не универсальная согревающая терапия.

«Эпидемия не от ветра, не от холода, не от жара, не от влаги. Это особое искажающее ци, проникающее через дыхание и через рот. Один человек заражается — заражается тысяча. Богатые, как и бедные. Молодые, как и старые. Не различает.»

Доктрина ли-ци У Ю-сина — это первая полноценная контагионистская теория инфекции в восточно-азиатской медицине. И она появилась примерно за 200 лет до Луи Пастера и Роберта Коха. Конечно, У Ю-син не знал о микроорганизмах; он не мог наблюдать ли-ци под микроскопом. Но концептуальная структура его теории — конкретная вещественная этиологическая субстанция, передающаяся от человека к человеку через дыхание, отдельная для каждой болезни — это, по структуре, контагионистская теория.

Параллельные европейские разработки: Джироламо Фракасторо (1478–1553) в книге «De Contagione» (1546) выдвинул похожую идею «семян болезни» (seminaria contagionum). Это раньше У Ю-сина на 100 лет. Однако теория Фракасторо не получила медицинского развития и осталась маргинальной до конца XVII века. Доктрина ли-ци У Ю-сина была реально применена в клинической практике; на её основе строились лечебные протоколы и изоляционные меры.

После У Ю-сина возникает школа Вэнь-бин (温病学派, «школа тёплых [эпидемических] болезней») — главное теоретическое движение цинской медицины. В эту школу входят последовательно:

Е Тянь-ши (叶天士, 1667–1746) — главная фигура раннего цинского периода. Главный труд — «Вэнь-жэ Лун» (温热论, «Трактат о тёплых лихорадках», около 1746).

Главное методологическое нововведение Е Тянь-ши — четырёхступенчатая систематизация эпидемических лихорадок (вэй-ци-ин-сюэ, 卫气营血). Каждая ступень соответствует определённой глубине проникновения патогена в тело:

1. Вэй (卫, «защита»). Поверхностная стадия. Симптомы: лёгкая лихорадка, головная боль, потливость, плавающий пульс.
2. Ци (气). Болезнь продвинулась глубже, в систему ци. Симптомы: высокая лихорадка, жажда, обильное потоотделение.
3. Ин (营, «питающая среда»). Глубокий слой, патоген доходит до «питающего ци», участвующего в формировании крови. Симптомы: сухость, бессонница, тревога, кровавая моча или кровавый стул.
4. Сюэ (血, «кровь»). Глубочайшая стадия. Симптомы: кровотечения из всех отверстий тела, помрачение сознания, кома.

Каждой ступени соответствуют свои травяные формулы. Это — параллельная аналог шан-хань-систематики Чжан Чжунцзина, но для эпидемических болезней. Современная клиническая параллель — это, по сути, описание последовательного прогрессирования сепсиса от локальной инфекции к полиорганной недостаточности.

У Тан (吴鞠通, 1758–1836) — главный систематик зрелой школы Вэнь-бин. Главный труд — «Вэнь-бин Тяо-бянь» (温病条辨, «Систематическое различение тёплых болезней», 1798).

У Тан разработал трёхосновную систематизацию (Сань-цзяо, 三焦) — параллельную системе Е Тянь-ши, но организованную не по глубине проникновения, а по локализации:

1. Верхний цзяо (上焦) — болезни верхней части тела (лёгкие, сердце).
2. Средний цзяо (中焦) — болезни средней части (желудок, селезёнка).
3. Нижний цзяо (下焦) — болезни нижней части (печень, почки).

Эта систематика оказалась удобнее для клинической работы, и «Вэнь-бин Тяо-бянь» в итоге стал главным учебником школы. До сегодняшнего дня — наряду с «Шан-хань Лун» Чжан Чжунцзина — он является обязательным предметом во всех колледжах китайской медицины КНР.

В цинской медицине параллельно школе Вэнь-бин разворачивалась ещё одна важная линия — попытка анатомической коррекции канонической теории. Главной фигурой этой линии был Ван Цин-жэнь, врач-практик из провинции Чжили (современная Хэбэй).

История Ван Цин-жэня необычна и для своего времени, и для китайской традиции в целом. В Конфуцианском Китае тело умершего считалось священным: его нельзя было резать, нельзя было препарировать, нельзя было исследовать. Это создавало непреодолимое препятствие для развития анатомии: то, что было обыденностью в Александрийской медицине (вскрытия Герофила и Эразистрата, около III века до н. э.), в Китае оставалось запретом.

Но Ван Цин-жэнь, работая в эпоху социальных кризисов (восстания Белого Лотоса, Восстания Восьми Триграмм, эпидемические вспышки в Чжили), регулярно сталкивался с непогребёнными трупами на полях битв и в общественных могильниках. На протяжении тридцати лет — с 1797 по 1827 годы — он систематически осматривал внутренности этих трупов. Не препарировал в анатомическом смысле слова, но именно осматривал, документировал, рисовал.

Что Ван Цин-жэнь обнаружил, потрясло его. Анатомические описания в каноне Хуан-ди Нэй-цзин — фундамент китайской традиционной медицины — содержали серьёзные ошибки. Он перечислил их в своём главном труде «И-линь Гай-цо» (医林改错, «Исправление ошибок медицинского леса», 1830):

— Неправильное описание положения диафрагмы. В каноне диафрагма описывается как ткань, проходящая под печенью. Ван Цин-жэнь обнаружил, что она проходит над печенью.

— Неправильное описание лёгких. Каноническое описание: лёгкие — это «ткань, имеющая шесть лепестков и три большие доли». Ван Цин-жэнь обнаружил: лёгкие имеют пять долей (три справа, две слева).

— Неправильное описание селезёнки. В каноне селезёнка («пи», 脾) — это орган, ответственный за переваривание пищи. Ван Цин-жэнь обнаружил, что эту функцию выполняет поджелудочная железа (которую традиционная анатомия не отдельно различала от селезёнки), а собственно селезёнка — это лимфоидно-гематологический орган.

— Неправильное описание почек. В каноне почки описаны как пара одинаковых органов с одинаковой функцией. Ван Цин-жэнь обнаружил функциональную асимметрию (которая, впрочем, биомедицински не подтверждается; здесь Ван Цин-жэнь ошибался).

— Неправильное описание сердца и сосудистой системы. Ван Цин-жэнь описал артерии и вены, разделил пульсирующие и непульсирующие сосуды, описал клапаны.

Параллельно с анатомическими корректировками Ван Цин-жэнь разработал собственную клиническую теорию — теорию застоя крови (сюэ-юй, 血瘀). Главный тезис: многие хронические болезни связаны с нарушением микроциркуляции и реологии крови. Это могут быть тромбозы, инсульты, инфаркты, мигрени, болевые синдромы, кожные изменения.

Главные формулы Ван Цин-жэня для лечения «застоя крови»:

— «Сюэ-фу Чжу-юй Тан» (血府逐瘀汤, «Отвар, изгоняющий застой из дома крови»). 11 компонентов, с шафраном (хун-хуа, 红花), персиковой косточкой (тао-жэнь, 桃仁) и пионом красным (чи-шао, 赤芍) в основе. Современные фармакологические исследования: эти травы содержат вещества с реологическим эффектом — улучшают микроциркуляцию, имеют антитромбоцитарное действие. Формула применяется в современной TCM-практике как адъювантная терапия при ишемических болезнях сердца, инсультах, последствиях травм.

— «Шао-фу Чжу-юй Тан» (少腹逐瘀汤, «Отвар, изгоняющий застой из малого живота»). Для гинекологических состояний — нарушений менструального цикла, болезненных менструаций, эндометриоза.

— «Бу Ян Хуан Ву Тан» (补阳还五汤, «Отвар, восполняющий ян и возвращающий пять [десятых]»). Для последствий инсульта — параличей, асимметрии лица, нарушений речи. Главный компонент — астрагал в большой дозе. До сегодняшнего дня одна из самых широко применяемых формул в постинсультной реабилитации в КНР и Юго-Восточной Азии.

Парадокс: Ван Цин-жэнь критически отнёсся к анатомии канона, но не отказался от энергетической теории китайской медицины в целом. Его теория застоя крови — это гибрид анатомических наблюдений и классических ци-категорий. Это не научный материализм XIX века в европейском смысле, но это и не чистая канонистика. Это что-то промежуточное и, в своей переходности, очень содержательное.

Книгу Ван Цин-жэня с её «анатомическими ошибками против канона» долго не публиковали. Когда в 1830 году она наконец вышла, реакция большинства традиционных врачей была сдержанной или враждебной. «Нарушение древнего канона», «непочтение к классикам», «выскочка из провинции — что он понимает» — таков был тон ранних рецензий.

Признание пришло только в начале XX века, когда китайская медицина оказалась под прямым давлением со стороны биомедицины. Ван Цин-жэнь стал ретроспективно героем интеграционной школы (Тан Цзун-хай, Чжан Си-чун, см. следующую главу) — врачом, который уже в XIX веке начал двигаться к синтезу с европейской анатомией. Его формулы (Сюэ-фу Чжу-юй Тан в первую очередь) до сих пор активно применяются в современной TCM, в основном в кардиологии и неврологии.

«Я тридцать лет своими глазами осматривал внутренности более ста трупов в общественных могильниках. Канон Нэй-цзин содержит ошибки, которые я обязан исправить, потому что молчание делает меня соучастником. Уважение к древним не должно превращаться в обман для современников.»

К середине XIX века в Китай приходит биомедицина. Главным каналом её прихода становятся христианские миссионеры. Британские, американские, французские, немецкие медицинские миссии открывают первые европейские госпитали в Гуанчжоу (1835, Питер Паркер), Шанхае (1844), Пекине (1865), Нинбо, Фучжоу, Кантоне.

Первая половина XIX века была эпохой относительной открытости. Миссионеры лечили преимущественно бедных, и для местного населения западная медицина первоначально воспринималась как одна из многих альтернатив. Хирургия была убедительна (удаление катаракты, ампутации, удаление опухолей с использованием эфирной анестезии после 1846 года). Терапия — менее: до 1880-х годов европейская терапия мало отличалась от китайской по эффективности, а часто была хуже (кровопускания, ртутные препараты от сифилиса, опиум).

Перелом произошёл в конце XIX века с открытием микробной этиологии (Пастер, Кох) и с появлением вакцин, антитоксинов, антисептической хирургии. Биомедицина стала клинически демонстративно эффективнее по ряду показаний — инфекций, хирургии, акушерства. К 1900 году образованная китайская элита начала систематически отправлять детей учиться медицине в Японию (которая модернизировалась раньше), США, Германию.

Это создало две параллельные медицины в Китае: традиционную (TCM) и западную (西医, си-и, «западная медицина»). Часть китайских врачей выбрала строгое разделение; часть — попытку синтеза.

Главной фигурой первой попытки систематического синтеза был Тан Цзун-хай (唐宗海), врач из провинции Сычуань. Его лозунг — «Хуэй-тун Чжун-си» (汇通中西) — «слияние китайского и западного». Главный труд — «И-цзин Цзин-и» (医经精义, «Сущность медицинских канонов», 1892).

Идея Тан Цзун-хая: китайская и западная медицина изучают одно и то же тело, и поэтому должны быть совместимы. Различия в терминологии и концептуальном аппарате преодолимы через систематический перевод понятий. Меридианы китайской традиции могут соответствовать сосудистой системе западной анатомии; ци — оксигенированной крови или газообмену; цзан-фу — анатомическим органам с уточнениями.

Это была амбициозная программа, но её исполнение Тан Цзун-хая по нынешним меркам выглядит наивно. Многие из его «соответствий» оказались поверхностными и неубедительными. Например, отождествление «трёх обогревателей» (Сань-цзяо) с эндокринной системой; отождествление «врата жизни» (мин-мэнь) с гипоталамусом. Биомедицински эти аналогии не работают.

Однако само направление работы — попытка систематической интертрансляции между традиционной и биомедицинской терминологией — было важным. Без таких попыток интеграционных школ невозможна современная исследовательская работа в TCM. Тан Цзун-хай открыл путь, по которому потом пойдут более успешные синтетики.

Главным синтетиком начала XX века был Чжан Си-чун (张锡纯), врач из провинции Хэбэй. Его главный труд — «И-сюэ Чжун-Чжун Цань-си Лун» (医学衷中参西录, «Записки врачебных штудий — в основном китайское, со ссылками на западное», публиковался в выпусках с 1909 по 1934 годы, после смерти автора).

Метод Чжан Си-чуна: традиционная китайская диагностика и формула, но с учётом современных биомедицинских данных и иногда с интеграцией западных лекарств. Например, он одним из первых начал систематически комбинировать аспирин (открыт Bayer в 1899 году) с китайскими потогонными формулами при ранних стадиях лихорадочных болезней. Систематически использовал термометр для объективизации лихорадки. Признавал бактериальную этиологию некоторых болезней и применял антисептику.

Чжан Си-чун был более успешным синтетиком, чем Тан Цзун-хай, потому что он не пытался теоретически переводить одну систему в другую — он практически применял обе, каждую там, где она работала лучше. Хирургический случай — биомедицина. Хронический иммунологический синдром — TCM. Острая бактериальная инфекция — антибиотик плюс охлаждающая формула.

«Китайская медицина — это душа; западная медицина — это тело. Без души тело мертво; без тела душа не имеет рук. Современный врач должен владеть обеими, чтобы быть полезным своему больному.»

Параллельно интеграционному движению развивалась и обратная — традиционалистская позиция. Главной её фигурой был Юнь Те-цяо (恽铁樵), родом из Цзянсу. Он начинал как литератор и редактор журнала «Сяошо Юэбао» (одно из главных литературных изданий начала XX века), но после смерти двух собственных детей от инфекционных болезней перешёл в медицину.

Юнь Те-цяо был критиком слепого переноса западной медицины. Главный труд — «Чжун-сы И-сюэ Хэ-цзинь» (中西医学合津, «Соединение традиционной и западной медицины», 1923). Его позиция: западная медицина действительно эффективна в острых инфекциях и хирургии, но в хронических болезнях, в гериатрии, в гинекологии TCM имеет систематически больший клинический опыт и часто лучшие результаты. Слепо отбрасывать традиционную медицину — значит терять реальный клинический ресурс.

Юнь Те-цяо часто полемизировал со сторонниками полного перехода на биомедицину. К концу 1920-х эта полемика стала остро политической. Что приведёт нас к главе о попытке запрета TCM в 1929 году.

Февраль 1929 года стал в коллективной памяти китайской медицины «годом, когда чуть не запретили». Это полу-забытый, но крайне важный эпизод истории Восточной Азии — момент, когда Министерство здравоохранения Республики Китая практически приняло решение о постепенной ликвидации традиционной медицины. И момент, когда против этого решения встало беспрецедентное общественное движение, которое его и опрокинуло.

23 февраля 1929 года в Нанкине проходило первое заседание Главного медицинского комитета (中央卫生委员会) при только что созданном Министерстве здравоохранения Гоминьдановской Республики. Заседание возглавлял Юй Юнь-сю (余云岫, 1879–1954) — главный идеолог биомедицинского лагеря в Гоминьдане, выпускник медицинского факультета Императорского университета в Японии, известный своими резкими антитрадиционалистскими взглядами.

На заседании Юй Юнь-сю представил резолюцию «О постепенном упразднении старой медицины в целях сохранения медицинского и санитарного прогресса» (废止旧医以扫除医事卫生之障碍案). Главные положения:

1. Запретить новые лицензии для практиков традиционной медицины с 1933 года.
2. Запретить открытие новых TCM-школ.
3. Запретить рекламу TCM-практик и TCM-препаратов в прессе и на радио.
4. Подвергнуть существующих TCM-врачей переучиванию в биомедицине; кто не справится — лишить лицензии.
5. Через одно поколение полностью заменить TCM западной медициной в системе здравоохранения Республики.

Резолюция была принята комитетом единогласно. Это означало, что через несколько месяцев — после оформления в виде министерского указа — она должна была вступить в силу.

Решение Главного медицинского комитета стало известным в начале марта. Реакция была мгновенной и беспрецедентной. «Всекитайская ассоциация медицинских корпораций» (全国医药团体总联合会), объединявшая ассоциации TCM-практиков, аптекарей и фармацевтических производителей со всего Китая, призвала к экстренному съезду протеста.

17 марта 1929 года в Шанхае собрались делегаты от 132 ассоциаций медицинских корпораций с 15 провинций Китая. На съезде присутствовало около 600 человек — врачей, аптекарей, представителей частных медицинских школ и медицинских журналов.

Резолюции съезда были резкими:

1. Объявить общенациональный день солидарности — каждый год 17 марта.
2. Послать делегацию в Нанкин с петицией о немедленной отмене решения.
3. Объявить общенациональную забастовку всех TCM-аптек на 24 часа в знак протеста.
4. Подать пожалобу непосредственно главе государства Чан Кайши.
5. Координировать с союзами выпускников провинциальных медицинских школ.

Через несколько недель давление достигло пика. В Нанкин шли тысячи телеграмм от провинциальных ассоциаций, от деревенских ассамблей, от ремесленных гильдий аптекарей. Чан Кайши, не желая нового кризиса (национальное правительство и без того было слабо после гражданской войны 1928 года), отдал приказ о пересмотре. К концу апреля 1929 года резолюция Главного медицинского комитета была отозвана.

17 марта в КНР официально отмечается как «День китайской медицины» (中国国医节). Это символический ориентир в коллективной памяти TCM-сообщества — момент, когда традиция могла исчезнуть и не исчезла.

Что интересно: главный идеолог запрета, Юй Юнь-сю, оставался активным критиком TCM до конца жизни (умер в 1954-м, уже при КНР). Его книги «Лин-су Шан-дуй» (灵素商兑, «Дискуссия о Лин-шу и Су-вэне», 1917) и «И-сюэ Гэ-мин Лун» (医学革命论, «О медицинской революции», 1928) — это, возможно, самые систематические критики TCM, когда-либо написанные на китайском. После 1949 года Мао предложил Юй Юнь-сю государственный пост по координации здравоохранения, но Юй Юнь-сю отказался — сказал, что не хочет быть частью системы, которая «легитимизирует псевдонауку». Умер уважаемым стариком в Шанхае.

А TCM продолжала жить. В 1930-х в Шанхае, Пекине, Чэнду продолжали работать частные TCM-школы. После 1949 года, как мы увидим, Мао радикально поменял государственную политику — но эта политика во многом строилась на инфраструктуре, выжившей после 1929 года.

После победы коммунистов в гражданской войне и провозглашения КНР 1 октября 1949 года политика государства в отношении традиционной медицины радикально изменилась. От антитрадиционалистской позиции, доминировавшей в Гоминьдановской Республике, новое правительство перешло к политике активного возрождения и государственной поддержки TCM.

Идеологическое обоснование сформулировал лично Мао Цзэдун. В выступлении 1958 года перед национальным совещанием по здравоохранению он провозгласил:

«Китайская медицина и фармакология — великое сокровище. Должны быть всемерно развиты и подняты на высокий уровень.»

Это была лозунговая фраза, но за ней стояла реальная политика. Логика Мао имела несколько составляющих. Идеологическая: TCM — это китайское, в отличие от биомедицины как «буржуазного импорта», и должна быть возвышена в новой социалистической культуре. Экономическая: КНР 1950-х — бедная страна, биомедицинская инфраструктура слабая, врачей с европейским образованием меньше 30 тысяч на 540 миллионов населения; TCM может заполнить колоссальный дефицит. Стратегическая: КНР находилась в международной изоляции, западная фармацевтическая продукция была недоступна; собственная фитотерапевтическая база — реальный ресурс.

В 1956 году открыты первые четыре «Колледжа китайской медицины» (中医学院) — в Пекине, Шанхае, Гуанчжоу и Чэнду. Это были государственные высшие учебные заведения нового типа: 5-летний курс, в течение которого студенты изучали и классическую китайскую медицину (Нэй-цзин, Шан-хань Лун, Вэнь-бин Тяо-бянь и др.), и биомедицину (анатомию, физиологию, патологию, фармакологию, диагностику). Цель — подготовка врачей двойной компетенции, способных интегрировать обе системы в клинической практике.

Эта модель оказалась удивительно успешной. К 1980 году в КНР действовало более 30 таких колледжей, выпускающих ежегодно несколько тысяч интегративных врачей. Многие из них — Чэнь Кэ-цзи, Лю Ду-чжоу, Тан Юй-ин — стали в 1980–90-х годах главными модернизаторами TCM. Современная официальная TCM в КНР — это в значительной мере наследие этой образовательной программы.

Параллельно с университетским образованием в 1958 году запущена программа 赤脚医生 (Чи-цзяо И-шэн, «барефут-доктора»). Идея: в сельской местности, где не хватало образованных врачей, готовить деревенских медицинских работников ускоренным способом — 3–6 месяцев интенсивного обучения, после которого выпускник возвращался в родную деревню и работал как фельдшер.

Программа барефут-докторов стала одним из самых масштабных социально-медицинских экспериментов в истории. К 1977 году в КНР работало около 1,8 миллиона барефут-докторов — деревенских фельдшеров. Они обслуживали около 800 миллионов человек сельского населения. Используемые средства: смешанная аптечка из биомедицинских препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, противомалярийные таблетки) и местных трав, простейшие хирургические манипуляции (швы, инъекции, акупунктура), вакцинация, акушерская помощь, санитарное просвещение.

Эффективность программы была реальной. По данным ВОЗ, между 1949 и 1980 годами средняя продолжительность жизни в КНР выросла с 35 до 68 лет — один из самых быстрых ростов в истории мировой демографии. Большая часть этого роста связана с базовой санитарией, вакцинацией и снижением детской смертности — то есть теми областями, где барефут-доктора сыграли ключевую роль. ВОЗ в 1978 году в Алма-Атинской декларации (главный документ концепции «первичной медицинской помощи») прямо назвала барефут-докторов образцом для развивающихся стран.

Программа была свёрнута к 1981 году. К этому моменту в КНР были подготовлены массовые кадры регулярных деревенских врачей с пятилетним образованием, и необходимость в ускоренной подготовке отпала. Многие бывшие барефут-доктора прошли переподготовку и стали обычными деревенскими врачами; часть — вернулась к крестьянской работе.

Параллельно с государственной поддержкой TCM в эпоху Мао произошла страшная катастрофа — Культурная революция (无产阶级文化大革命, 1966–1976). Главными жертвами этой кампании стали образованные классы Китая в целом, включая значительную часть старых TCM-мастеров.

Парадокс эпохи: при официальном восхвалении TCM (политические лозунги, государственные колледжи, поддержка фармацевтических производств) одновременно происходила ампутация классической линии передачи знаний. Поколение мастеров, владевших устной традицией от старых учителей, было разрушено физически или морально.

Конкретные имена жертв Культурной революции из TCM-цеха:

— Цинь Бо-вэй (秦伯未, 1901–1970), один из главных шанхайских TCM-учителей середины XX века, автор «Цянь-чжай И-цзи Цзи» (谦斋医集). Подвергнут «трудовому перевоспитанию», скончался в лагере в 1970 году.
— У Кэ-цянь (吴克潜, 1900–1985), главный гинеколог Шанхая. Подвергнут публичному осуждению, отстранён от практики. Реабилитирован в 1978 году, после чего ещё несколько лет работал.
— Дун Сюй-чу (董许初, 1903–1978), главный пекинский педиатр. Подвергнут «трудовому перевоспитанию», после которого не оправился; умер в 1978 году.
— Сяо Лун-ю (蕭龍友, 1864–1962), один из старейших живых TCM-мастеров своего времени. Умер ещё до пика Культурной революции, но в последние годы был под политическим давлением.

Помимо смертей и переселений, происходило сжигание частных медицинских библиотек, разрушение «феодальных» аптекарных коллекций, уничтожение рукописных рецептурных тетрадей семей врачей. Многое из того, что хранилось в семейных архивах поколениями, было утрачено навсегда.

После 1978 года, когда Дэн Сяопин начал реформу и открытие, оставшиеся мастера были реабилитированы. Но поколение учителей, владевших устной традицией, было значительно сокращено. Современная официальная TCM в КНР — это во многом восстановленная и систематизированная традиция, но без прямой устной преемственности.

Главное научное событие современной китайской медицины — открытие артемизинина (青蒿素, qīnghāosù), противомалярийного препарата, спасающего ежегодно миллионы жизней. Главным автором открытия признана Ту Юю (屠呦呦), которая в 2015 году получила за эту работу Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Ту Юю родилась 30 декабря 1930 года в Нинбо, провинция Чжэцзян, в интеллигентной семье. Её имя «Юю» (呦呦) — это звукоподражание из «Ши-цзин» (诗经, «Канона песен»), описывающее звук, который издают олени, наслаждаясь травой полыни (青蒿). Случайное предначертание: всю профессиональную жизнь Ту Юю будет работать именно с полынью.

В 1955 году окончила фармацевтический факультет Пекинского медицинского университета. После выпуска её направили в Институт Китайской Традиционной Медицины (中医研究院) — недавно учреждённое государственное исследовательское учреждение, где она проработала всю карьеру. В 1959–1962 годах прошла специальный курс по китайской фитотерапии — что было обязательным условием для научной работы в институте.

В 1960-х годах Вьетнамская война создала жёсткую медицинскую проблему. Северо-вьетнамская армия, действовавшая в джунглях, массово страдала от малярии. Хинин — старое противомалярийное средство — терял эффективность; хлорохин, главный современный препарат, столкнулся с резистентностью Plasmodium falciparum, особенно тяжёлой формы малярии. В отдельных вьетнамских воинских частях смертность от малярии превышала смертность от боевых ранений.

В 1967 году Хо Ши Мин лично обратился к Мао Цзэдуну с просьбой о помощи. Мао поручил организовать секретную исследовательскую программу. Она получила условное название «Проект 523» (五二三项目, по дате запуска — 23 мая 1967 года).

Цель «Проекта 523» — найти противомалярийный препарат, преодолевающий резистентность Plasmodium falciparum. Поисковая стратегия — двухвекторная. С одной стороны — синтетический подход (модификация существующих хинолиновых препаратов). С другой — фитотерапевтический подход: систематический скрининг китайской традиционной фармакопеи в поисках противомалярийных средств.

Вторая часть была поручена Институту китайской медицины. Ту Юю в 1969 году стала руководителем одной из его исследовательских групп — конкретно той, которая работала с растительными экстрактами.

Команда Ту Юю систематически проверяла классические медицинские тексты на упоминания о лечении лихорадки (а малярия в традиционной диагностике проявляется как лихорадка). К 1971 году она и её сотрудники просеяли более 2000 рецептов из классической литературы. Из них отобрали примерно 640 как потенциально интересные, изготовили экстракты, проверяли на мышиных моделях малярии (предварительно заражённых Plasmodium berghei — мышиным аналогом возбудителя малярии).

Результаты разочаровывали. Большинство экстрактов не показывали активности или показывали маргинальную. Среди потенциально интересных был цин-хао (青蒿, Artemisia annua, полынь однолетняя) — но первые экстракты её продемонстрировали лишь 12–40% подавления паразитарии. Этого было мало для клинической эффективности.

В 1971 году Ту Юю вернулась к классическим текстам. Среди них — «Чжоу-хоу Бэй-цзи Фан» (肘后备急方, «Рукописные рецепты на случай экстренной нужды»), компиляция даосского алхимика Гэ Хуна (葛洪, 283–343 н. э.). В главе о лечении лихорадки Ту Юю обнаружила краткое указание:

«При жаре — взять горсть цин-хао, залить водой, отжать и выпить сок.»

Ключевые слова — «отжать сок», а не «заварить кипятком». Это означало одну важную вещь: активный компонент полыни термолабилен. Если кипятить экстракт — он разрушается. Если получать сок холодным выжиманием — сохраняется.

Это объясняло, почему предыдущие попытки команды Ту Юю давали слабые результаты: они получали экстракт горячим водным методом, как было принято для большинства китайских трав. Активный компонент разрушался при экстракции.

В октябре 1971 года Ту Юю переключилась на холодную экстракцию эфиром. Полынь сухая, измельчалась, обрабатывалась эфиром при низкой температуре, эфир удалялся выпариванием. Получился концентрированный экстракт.

Этот экстракт показал в опытах на мышах 100% подавление паразитарии Plasmodium berghei. Никакого сопротивления, никаких выживших паразитов. Эффект ясный, воспроизводимый, демонстрационный.

В 1972 году из экстракта было выделено чистое вещество — кристаллическое, бесцветное, с температурой плавления 156–157°C. Его назвали цин-хао-су (青蒿素, qīnghāosù) — «вещество цин-хао». Международное название — артемизинин (по латинскому названию рода: Artemisia).

В 1973 году артемизинин был испытан на первых пациентах в Хайнане — самой малярийной провинции КНР. У 21 пациента с тяжёлой формой falciparum-малярии — полное излечение в течение трёх дней. У 9 пациентов с резистентной формой — полное излечение в течение четырёх дней. Никаких серьёзных побочных эффектов.

Артемизинин — это сесквитерпеновый лактон с эндопероксидным мостиком. Структурная особенность — циклическая перокcидная связь (–O–O–), редкая в природных продуктах. Эта связь активируется внутри эритроцитов, заражённых малярийным плазмодием: восстановление эндопероксида железом (которого много в паразитарии) генерирует свободные радикалы, разрушающие мембраны паразита.

Этот механизм — специфичен для заражённых эритроцитов. Здоровые эритроциты содержат мало свободного железа; артемизинин в них не активируется. Это объясняет высокую избирательность артемизинина — он эффективно убивает плазмодий, не повреждая нормальные ткани. Отсюда хорошая переносимость.

Артемизинин был внедрён в клиническую практику в КНР в 1980-х годах. Главный препарат — артемизинин и его производные: артезунат, артеметер, дигидроартемизинин. К 1990-м годам началось международное распространение, в первую очередь через ВОЗ.

Главная стратегия современной противомалярийной терапии — артемизининовая комбинационная терапия (ACT, Artemisinin-based Combination Therapy). Артемизинин даёт быстрый удар по паразиту, второй препарат (часто люмефантрин, мефлохин, или пиперахин) добивает оставшиеся клетки и снижает риск развития резистентности. Этот протокол сейчас — стандарт лечения falciparum-малярии в более чем 90 странах мира.

По оценкам ВОЗ, ACT-терапия спасает миллионы жизней ежегодно — преимущественно в Африке, где обитает 90% всех больных malaria falciparum. Снижение смертности от малярии в Африке между 2000 и 2015 годами — около 60%, в значительной мере благодаря артемизинину.

5 октября 2015 года Нобелевский комитет объявил, что премия по физиологии и медицине разделена между Ту Юю (за артемизинин против малярии), Уильямом Кэмпбеллом и Сатоси Омура (за авермектин против речной слепоты и слоновой болезни). Ту Юю получила половину премии — около 4 миллионов шведских крон.

Ту Юю стала:

— Первой китайской гражданкой, получившей Нобелевскую премию по науке (Юй Цзяньли получила премию по литературе в 2012, но это другая категория).
— Первой женщиной за всю историю Нобеля по медицине, получившей премию за труды, выполненные в материковом Китае.
— Первой лауреаткой за работы по китайской традиционной медицине.
— Первой лауреаткой, не имевшей при награждении ни степени PhD, ни звания академика КАН (Китайской академии наук). Она была учёным «без титулов», работавшим всю жизнь в государственном институте без выдающихся карьерных позиций. Это в определённом смысле символизировало то, что Нобель достался не Системе, а лично работе.

Свою нобелевскую лекцию (Стокгольм, 7 декабря 2015) Ту Юю прочла на китайском, через синхронный перевод. Главная её тема — взаимодействие традиции и науки:

«Артемизинин — это подарок традиционной китайской медицины миру. Но без сочетания с современными методами выделения и количественной фармакологии этот подарок остался бы неоткрытым. Нам потребовалось две тысячи лет от Чжан Чжунцзина до сегодняшнего дня, чтобы научиться извлечь активное вещество из горсти полыни.»

Эта формула — «подарок традиции миру, который без современной науки остался бы неоткрытым» — главное концептуальное содержание Нобеля 2015 года для нашей темы. Не «древняя мудрость уже всё знала». Не «всё пришло от современной науки». А — двухтысячелетняя традиция, которая обращена в практическое использование только через современный лабораторный аппарат.

Артемизинин — самый знаменитый случай биомедицинского подтверждения китайской традиционной фитотерапии, но не единственный. Несколько других классических TCM-средств получили серьёзные научные обоснования, в ряде случаев — внедрение в стандартную мировую фармакологию.

Один из старейших случаев — эфедрин из растения Ма-хуан (麻黄, Ephedra sinica). В традиционной китайской медицине Ма-хуан используется со времён Шэньнун Бэнь-цао Цзин (I век н. э.) при «холодовых синдромах», особенно при респираторных болезнях с заложенностью носа, бронхоспазмом, потерей пота. Формула Ма-хуан Тан Чжан Чжунцзина (около 200 н. э.) — одна из главных в каноне «Шан-хань Лун».

В 1885 году японский фармаколог Нагайоси Нагай (長井長義, 1844–1929), работавший в Токийском университете после получения немецкого PhD у Августа Хофманна, выделил из Ма-хуан кристаллический алкалоид. Он назвал его эфедрин. Эта работа Нагая — один из первых случаев успешного фитохимического выделения биологически активного вещества из азиатской традиционной фармакопеи.

Фармакология эфедрина: симпатомиметик, то есть препарат, имитирующий действие эпинефрина и норэпинефрина. Расширяет бронхи (через β2-адренорецепторы), сужает периферические сосуды (через α1-адренорецепторы), стимулирует ЦНС. Главные показания: бронхиальная астма, гипотензия, заложенность носа. В XX веке эфедрин стал стандартным препаратом в респираторной медицине и анестезиологии.

Эта история показывает базовый паттерн научного «приключения» с TCM-травами: традиция знает, что трава работает; современная фармакология выделяет активное вещество и переводит его в стандартный препарат. Тот же путь, который в 1971–1972 годах прошла Ту Юю с артемизинином.

Другой важный случай — камптотецин, алкалоид из Camptotheca acuminata (Си-сян-сы-шу, 喜树, «дерево с радостным ароматом»). В традиционной медицине это растение использовалось при болях, простудах, наружных опухолях.

В 1966 году американская группа Монро Уолл и Манского Уэйни (Research Triangle Institute, North Carolina), систематически проверявшая растительные экстракты на противоопухолевую активность по программе американского National Cancer Institute, выделила из Camptotheca acuminata алкалоид с сильным противоопухолевым действием. Они назвали его камптотецин.

Дальнейшее развитие: на основе структуры камптотецина в 1980–90-х годах разработаны препараты иринотекан (для лечения рака толстой кишки) и топотекан (для лечения рака яичников и мелкоклеточного рака лёгкого). Оба препарата входят в современные стандарты онкологической химиотерапии.

Механизм действия камптотецина и его производных — ингибирование топоизомеразы I, фермента, развивающего сверхспирализованные ДНК в процессе репликации. Без работы топоизомеразы I делящиеся опухолевые клетки погибают. Этот класс ингибиторов топоизомеразы I — отдельная глава современной химиотерапии, и её начало — в традиционной китайской фармакопее.

Самый удивительный случай — триокись мышьяка (As₂O₃, по-китайски «пи-шуан», 砒霜). В традиционной фармакопее это известный яд: главное использование — в малых дозах, в основном при кожных болезнях (псориаз, экзема) и при некоторых гематологических состояниях (где традиционная диагностика говорила о «застое в крови»). Большие дозы заведомо смертельны.

В 1970-х годах группа шанхайских гематологов — Чжан Тин-дун, Чэнь Тэн и их коллеги из Шанхайского медицинского университета — начали систематические клинические испытания триокиси мышьяка при остром промиелоцитарном лейкозе (acute promyelocytic leukemia, APL) — одном из самых тяжёлых видов лейкоза с прежней смертностью около 80% в первые три месяца после диагноза.

Результаты были поразительны. Триокись мышьяка в дозах около 10 мг/день внутривенно приводила к ремиссии у более чем 90% больных APL. К 1990-м годам шанхайская методика стала известна на Западе. В США её внедрил онколог Раймонд Уоррелл (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York). С 2000 года триокись мышьяка в комбинации с полностью-транс-ретиноевой кислотой (ATRA) — это стандарт первой линии терапии острого промиелоцитарного лейкоза во всём мире. Препарат продаётся под маркой Trisenox.

Современная статистика выживаемости APL: при правильно проведённом лечении ATRA + триокись мышьяка пять лет выживают более 90% больных. Это один из самых ярких примеров онкологической победы конца XX века. И в основе её — традиционное китайское знание о том, что в малой дозе пи-шуан имеет лечебные свойства при «крови».

Ещё один интересный случай — хуперзин A, алкалоид из Huperzia serrata (Ху-сан, 蛇足石杉). В традиционной китайской медицине это растение применялось при «застойных» болезнях, болях, психических расстройствах.

В 1980-х годах китайские исследователи (Чжу Дэй-юй и его группа из Шанхайского института материи медики) выделили из Huperzia serrata хуперзин A — алкалоид, оказавшийся мощным ингибитором ацетилхолинэстеразы. Этот фермент гидролизует ацетилхолин в синаптической щели; ингибиторы ацетилхолинэстеразы — один из главных классов препаратов при болезни Альцгеймера (донепезил, ривастигмин, галантамин).

Хуперзин A сейчас является объектом клинических исследований при болезни Альцгеймера. Результаты противоречивы: некоторые исследования показывают умеренный положительный эффект, сопоставимый с донепезилом; другие — отсутствие эффекта. В США хуперзин A продаётся как пищевая добавка (БАД), а не лекарственный препарат. В Китае — лицензированный препарат при когнитивных расстройствах.

Итог: в течение XX века артемизинин, эфедрин, камптотецин, триокись мышьяка, хуперзин A — это пять (как минимум) препаратов или классов препаратов, которые пришли в современную фармакологию из китайской традиционной фармакопеи через систематическое научное исследование. Это не вся традиционная медицина — лишь её часть. Но это значительная часть, и её недопустимо игнорировать в обобщённой оценке традиции.

Если артемизинин и эфедрин — это победа TCM-фитотерапии в современной фармакологии, то иглоукалывание остаётся главным предметом продолжающейся научной дискуссии. Часть его показаний биомедицинские исследования подтверждают; часть — нет; часть — остаётся неопределённой.

Глобальный научный интерес к иглоукалыванию начался в феврале 1972 года, когда президент США Ричард Никсон сделал свой исторический визит в Пекин — первый шаг к нормализации отношений между США и КНР. В составе американской делегации был журналист New York Times Джеймс Рестон. За два дня до встречи Никсона с Мао Рестон перенёс острый аппендицит и был оперирован в пекинском госпитале Анти-Империалистического Союза (сейчас — Пекинский Союзный медицинский колледж).

После операции Рестон испытывал сильные послеоперационные боли. Китайские врачи предложили ему акупунктурное обезболивание — иглоукалывание в определённые точки. По описанию Рестона, через 20 минут боли исчезли.

Вернувшись в США, Рестон опубликовал в New York Times восторженный репортаж (26 июля 1972 года) «Now, About My Operation in Peking...». Эта статья имела колоссальный медийный эффект. К концу 1972 года в США уже были акупунктурные клиники, в начале 1973-го — первые попытки преподавания акупунктуры в американских медицинских школах.

С 1990-х годов начались систематические клинические исследования акупунктуры по стандартам доказательной медицины. Главным международным аналитическим консорциумом, оценивающим эти исследования, является Cochrane Collaboration (с 1993 года). К 2020-м годам Cochrane провёл около 70 систематических обзоров по различным показаниям акупунктуры. Главные выводы:

— Хроническая боль в пояснице: умеренная доказательная база. Метаобзор Cochrane 2020 года заключил: акупунктура снижает интенсивность боли по сравнению с отсутствием лечения. По сравнению с sham-акупунктурой (имитацией) — небольшое преимущество, недостаточное для уверенного клинического заявления. Сейчас акупунктура включена в международные руководства по лечению хронической боли в пояснице (NICE Великобритания, AHRQ США) как опция второй линии.

— Мигрень и тензионная головная боль: доказательная база средней силы. Метаобзор Cochrane 2016 года: акупунктура эффективна для профилактики мигрени, сравнимо с медикаментозной профилактикой (топирамат, пропранолол).

— Постоперационная тошнота и рвота: довольно сильная доказательная база. Cochrane 2015. Стимуляция точки P6 (Нэй-гуань, 内关) на запястье снижает частоту постоперационной тошноты на 30–40%. Это одно из наиболее ясно подтверждённых показаний.

— Тошнота от химиотерапии: доказательная база средней силы. Та же точка P6.

— Боль при остеоартрите коленного сустава: умеренная доказательная база. Cochrane 2018: акупунктура снижает боль и улучшает функцию по сравнению с отсутствием лечения; по сравнению с sham — преимущество маргинально.

— Отказ от курения: убедительно не работает. Cochrane 2014. Метаобзор: акупунктура не эффективнее sham по показателю длительной абстиненции.

— Снижение веса: убедительно не работает. Многочисленные исследования не показывают преимущества над диетой и физическими упражнениями.

— Аллергический ринит: умеренные результаты, недостаточные для клинической рекомендации.

— Депрессия: слабая или отсутствующая доказательная база. Cochrane 2018: акупунктура не показывает явного преимущества над психотерапией или фармакотерапией.

— Бесплодие: слабая доказательная база. Метаобзоры не показывают преимущества при добавлении акупунктуры к стандартным схемам ЭКО.

Главный научный спор о акупунктуре сегодня — это где находится её «работающий компонент». Возможные ответы:

1. Чисто плацебо (наиболее редукционистская позиция). По этой позиции, всё, что работает в акупунктуре, работает через плацебо-эффект — психологическое ожидание улучшения, ритуал лечения, внимание врача. Это позиция, например, австралийского врача-скептика Эдзарда Эрнста.

2. Неспецифический биологический эффект иглы в коже. По этой позиции, любой укол в кожу — независимо от «точки» — активирует эндогенные опиоидные системы, вызывает локальное капиллярное раздражение, стимулирует пара-симпатическую активность. Это эффект реальный, но не «акупунктурный» в смысле традиционной теории. Близкая позиция к sham-акупунктурной критике: между «настоящей» и «фальшивой» акупунктурой результаты различаются мало.

3. Реальный специфический эффект, связанный с анатомическими структурами. По этой позиции, акупунктурные точки соответствуют реальным анатомическим структурам — нервным узлам, фасциальным переходам, скоплениям тучных клеток. Стимуляция этих структур имеет реальный физиологический эффект, отличный от стимуляции других мест кожи. Главный представитель — Хелена Лангевин (Гарвард), глава National Center for Complementary and Integrative Health при NIH с 2018 года. Её гипотеза: акупунктурные меридианы соответствуют сетям соединительной ткани (фасциям).

Современный научный консенсус остаётся неопределённым. Большинство исследователей принимают, что в некоторых показаниях (особенно при боли и тошноте) акупунктура работает; что часть её эффекта связана с плацебо; и что некоторая часть может быть связана с реальными физиологическими механизмами, природа которых пока не до конца ясна.

В 2008 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала «WHO Standard Acupuncture Point Locations in the Western Pacific Region» — официальный стандарт акупунктурных точек. Документ кодифицировал 361 классическую точку в стандартной номенклатуре, состоящей из 14 меридианов (12 цзан-фу + 2 экстраординарных). Каждой точке присвоен международный код — например, BL40 (точка 40 на меридиане мочевого пузыря) или ST36 (точка 36 на меридиане желудка).

Это стандартизационный акт, не подтверждающий или опровергающий научную действенность акупунктуры. Его цель — обеспечить, чтобы при клинических исследованиях акупунктуры разные команды стимулировали одни и те же точки и получали сравнимые результаты. До WHO Standard разнобой в номенклатуре между китайской, японской и корейской традициями был серьёзной методологической проблемой исследований.

Январь 2018 года стал в истории китайской медицины ещё одной знаковой датой. Всемирная организация здравоохранения опубликовала 11-е издание Международной классификации болезней (ICD-11) — главный международный диагностический кодификатор, используемый в клинической, страховой, статистической и эпидемиологической практике большинства стран мира.

В составе ICD-11 появилась Глава 26: «Дополнительный модуль — диагностические категории традиционной медицины» (Supplementary Chapter Traditional Medicine Conditions). Это впервые в истории МКБ — включение диагностических категорий традиционной медицины как отдельной номенклатурной системы.

Содержание Главы 26:

— 150 синдромных категорий в традиционной китайской диагностической номенклатуре.
— 196 паттернов проявлений (тип температуры, тип жажды, тип сна, тип эмоций и т. д.).
— 71 предрасполагающее состояние (комбинации конституциональных особенностей).
— Альтернативные диагностические кодировки, не используемые в основной части ICD-11, но доступные для стран, использующих традиционную медицину.

Каждой категории сопоставлен международный код. Например, паттерн «синдром дефицита ци селезёнки» в Главе 26 имеет код SE91. Это означает, что когда китайский врач в Чанша или вьетнамский врач в Ханое ставит этот диагноз, он может закодировать его в международной классификации, и эта информация может быть собрана в международные базы данных.

Включение Главы 26 вызвало серьёзный международный научный спор. Главные аргументы сторонников:

— Эпидемиологическая необходимость. Около 30% мирового населения регулярно использует ту или иную форму традиционной медицины. Их клинический опыт не может игнорироваться международной статистикой здравоохранения.

— Реальность практики. TCM-врачи в Китае, Корее, Японии, Вьетнаме, Индии (для аюрведы), на Тибете уже ставят свои диагнозы. Без стандартизированной номенклатуры эти диагнозы остаются непереводимыми между странами.

— Не означает эпистемическое одобрение. WHO в предисловии к Главе 26 чётко подчеркнула: включение традиционной медицины в международную классификацию не означает признания её научной валидности. Это статистический и операционный шаг, не теоретический.

Главные аргументы критиков:

— «Легитимирующая печать». Несмотря на оговорки, включение в ICD-11 функционально работает как легитимация. В странах, не знакомых с традиционной медициной, врачи воспринимают присутствие категории в МКБ как сигнал её научной обоснованности.

— Эпистемическая проблема. Диагностические категории Главы 26 не имеют верифицируемых биологических коррелятов. «Дефицит ци селезёнки» — это не биологическое состояние, которое можно подтвердить лабораторным анализом; это субъективная диагностическая интерпретация. Ставить такие категории на одну строку с биологически определёнными диагнозами (как диабет 2 типа, гипертония, рак лёгкого) — методологический скандал.

— Геополитика. Главным лоббистом включения TCM в ICD-11 был КНР, давно стремящийся к международной валидации национальной медицинской традиции как части культурной дипломатии. Австралийский журналист Дэвид Сирановски, написавший главную критическую статью на эту тему в Nature в марте 2018 года, прямо назвал включение TCM в ICD-11 «коммерческой и геополитической победой КНР, а не победой доказательной медицины».

«Включение традиционной медицины в международную классификацию не является эпистемическим одобрением. Это признание реальности клинической практики в большой части мира.»

К 2024 году ICD-11 принят к внедрению или внедрён в более чем 50 странах. В РФ официально применяется с 1 января 2024 года, но Глава 26 пока не используется в государственной статистике. В странах Юго-Восточной Азии (Таиланд, Вьетнам, Сингапур, Малайзия) Глава 26 применяется наряду с основной классификацией.

Главное практическое значение включения TCM в ICD-11 — для научной работы. Теперь возможны крупные эпидемиологические исследования: насколько коррелируют TCM-диагнозы с биомедицинскими; какие TCM-синдромы соответствуют каким биомедицинским состояниям; есть ли в TCM-номенклатуре категории, фиксирующие что-то клинически значимое, что не описывается биомедицинской номенклатурой. Без стандартизованных кодов эта работа была невозможна.

Эпидемии XXI века дали традиционной китайской медицине новый клинический полигон. Два главных события — SARS 2003 года и COVID-19 2020–2022 годов — были моментами, когда китайские власти активно мобилизовали TCM-ресурсы как составную часть национального ответа. Научный итог в обоих случаях оказался смешанным: реальные клинические данные, реальные методологические ограничения, серьёзный международный спор.

Эпидемия атипичной пневмонии SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) началась в провинции Гуандун в ноябре 2002 года, распространилась через Гонконг, в течение 2003 года поразила около 8 тысяч человек в 26 странах, унесла около 800 жизней. Главные очаги — Китай и Гонконг (более 80% случаев и смертей).

Это была первая глобальная эпидемия XXI века. Биомедицинский ответ был ограничен: не было ни вакцины, ни специфической терапии. Применялась симптоматическая поддержка (кислород, искусственная вентиляция лёгких, иногда кортикостероиды), часть пациентов получала экспериментальные курсы рибавирина (без явного эффекта).

В Гонконге и Гуанчжоу часть больниц параллельно с биомедицинской терапией применяла традиционные китайские травяные формулы. Наиболее активно использовались Цин-фэй Тан (清肺汤, «отвар, очищающий лёгкие»), Сян-фу Чжэн-ци Сан (香附正气散) и индивидуально подобранные формулы по диагностическому принципу школы Вэнь-бин.

Результаты анализировались в нескольких клинических работах. Наиболее цитируемая — статья Lancet 2003 года (Tang JL и соавторы, «Use of integrative medicine in the treatment of SARS»): группа пациентов с комбинированным TCM-биомедицинским лечением показала более быстрое исчезновение симптомов и снижение использования кортикостероидов по сравнению с группой исключительно биомедицинского лечения. Однако исследование было не рандомизированным, число пациентов ограниченным (около 200 человек), методология подверглась критике. Серьёзного клинического вывода SARS не дал — но эпизод послужил прецедентом массового применения TCM в современной эпидемии.

Главный «звёздный момент» традиционной фитотерапии в XXI веке — пандемия COVID-19. Когда в январе 2020 года китайские власти признали серьёзность вспышки в Ухани, в течение нескольких недель в КНР были мобилизованы значительные TCM-ресурсы. Главные стратегии:

1. Lianhua Qingwen (连花清瘟胶囊) — травяной комплексный препарат из 13 компонентов, разработанный в КНР в 2003 году специально как ответ на SARS. Главные компоненты: форcition (Лянь-цяо, 连翘), жимолость (Цзинь-инь-хуа, 金银花), эфедра (Ма-хуан), горький камень (Ши-гао), кости коры дерева моринги (Мянь-чжу-е), ревень (Да-хуан), мята (Бо-хэ), родиола (Хун-цзин-тянь), синие имбирь (Цин-цзян), кисс кисса (Гань-цао) и ещё несколько. Препарат лицензирован в КНР как противовирусное и противовоспалительное средство при гриппе и ОРВИ.

2. Qingfei Paidu Tang (清肺排毒汤, «Очищающий лёгкие и изгоняющий токсины отвар») — формула, специально модифицированная в феврале 2020 года для применения при COVID-19. Базируется на старых формулах Чжан Чжунцзина (Шэ-гань Ма-хуан Тан, Шэ-ши Тан) и эпохи Сун (Ма-син Ши-гань Тан). 21 компонент.

3. Госпитальные TCM-стандарты. Национальная комиссия здравоохранения КНР выпустила в феврале 2020 года клинические протоколы лечения COVID-19, включающие отдельный раздел по применению TCM на каждой стадии болезни (поверхностная, средне-стадийная, тяжёлая, восстановительная). Это первый в современной истории случай массовой государственной интеграции традиционных формул в стандарт лечения новой инфекционной болезни.

Главный систематический анализ Lianhua Qingwen при COVID-19 опубликован в 2022 году в журнале Phytomedicine (Hu K. и соавторы, «Efficacy and Safety of Lianhua Qingwen Capsules, a Repurposed Chinese Herb, in Patients with Coronavirus Disease 2019: A Multicenter, Prospective, Randomized Controlled Trial»). Это был рандомизированный мульти-центровой клинический эксперимент с 284 пациентами. Главные результаты:

— Скорость исчезновения отдельных симптомов (лихорадка, кашель, утомляемость) — на 1–2 дня быстрее в группе Lianhua Qingwen.
— Полнота клинического выздоровления на 14-й день — 91% в группе Lianhua Qingwen против 83% в контрольной.
— Прогрессирование к тяжёлой форме — статистически не отличается.
— Смертность — статистически не отличается.
— Побочные эффекты — лёгкие, в основном гастроинтестинальные.

Вывод авторов и независимых рецензентов: Lianhua Qingwen имеет скромную клиническую эффективность в сокращении длительности симптомов лёгких форм COVID-19. Не влияет на смертность и не предотвращает прогрессирование к тяжёлой форме.

Это далеко не «лекарство от ковида», как иногда позиционировалось в китайских СМИ 2020 года. Но и не плацебо. Скромный, но реальный клинический эффект — близко к тому, что наблюдается у симптоматической терапии парацетамолом или НПВП. Контекстная оценка: в условиях лёгких форм COVID-19 (которые составили подавляющее большинство случаев) скромное симптоматическое улучшение клинически осмысленно, и пользу от Lianhua Qingwen полностью отрицать нельзя.

Реакция западных регуляторов на Lianhua Qingwen была сдержанной. FDA (США) и EMA (Европейский Союз) не одобрили препарат как лекарственное средство при COVID-19. В Швеции и Норвегии Lianhua Qingwen был отозван с местных рынков в 2020 году после сообщений о побочных эффектах со стороны печени и желудочно-кишечного тракта.

При этом Lianhua Qingwen активно экспортировался: в 2020 году выручка от препарата превысила 5 миллиардов юаней (около 750 миллионов долларов). Главные импортирующие страны — Канада, Россия, страны Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Африки. В этих странах препарат продавался как пищевая добавка или растительная медицина без полной регистрации как лекарственное средство.

Эпизод Lianhua Qingwen — это типичный для современной TCM кейс. Реальная клиническая эффективность, ограниченная, но не нулевая. Скромное научное подтверждение, недостаточное для регуляторного одобрения в большинстве западных юрисдикций. Большая коммерческая активность и продвижение, превосходящие научный фундамент. Геополитический оттенок (китайский патриотический нарратив о победе китайской медицины над западной эпидемией). Серьёзная критика со стороны западных биомедицинских изданий.

Тёмная сторона традиционной китайской фармакопеи — это её вклад в катастрофу биоразнообразия. Десятки эндемичных видов в XX–XXI веках оказались на грани вымирания (или прошли через эту грань) в значительной мере из-за устойчивого спроса на их части в TCM-практике. Это серьёзная этическая проблема, требующая откровенного обсуждения.

Тигр. В традиционной китайской фармакопее используются: кости (Ху-гу, 虎骨, традиционно для лечения «синдромов холодной ригидности», ревматизма, остеопороза), пенис (для импотенции), желчь, глаза, усы. К 2020 году дикая популяция тигра сократилась с примерно 100 000 особей в 1900 году до около 4 500 особей. Главные причины — разрушение среды обитания и охота. Среди охоты значительную часть составил браконьерский промысел для TCM-рынка.

С 1993 года КНР официально запретила использование тигриных частей в TCM. Все 28 видов тигриных производных удалены из официальной фармакопеи. Несмотря на это, чёрный рынок продолжает существовать. По оценкам Environmental Investigation Agency, в 2010-х годах около 200 тигров ежегодно убивались браконьерами в Индии, Непале, Юго-Восточной Азии для китайского чёрного рынка.

Носорог. Рог носорога (Си-цзяо, 犀角) традиционно применяется как жаропонижающее и при «горячих синдромах крови». С 1977 года международная торговля носорожьим рогом запрещена Конвенцией о международной торговле видами дикой фауны и флоры, находящимися под угрозой исчезновения (CITES). С 1993 года КНР официально удалила рог носорога из своих фармакопей. Тем не менее браконьерство в Африке продолжается; в 2010-х годах ежегодно убивалось около 1000 носорогов. Главные импортирующие страны нелегальной торговли — Вьетнам и Китай.

Чёрный (азиатский гималайский) медведь. Медвежья желчь традиционно применяется при болезнях печени, желчного пузыря, при болях. Современная биохимия показала, что активный компонент медвежьей желчи — урсодезоксихолевая кислота (UDCA) — сейчас доступна как полностью синтетический препарат (продаётся под марками Urso, Ursofalk, Actigall). Синтетическая UDCA фармакологически идентична природной, дешевле и не требует убийства животных.

Тем не менее в Китае, Юго-Восточной Азии (особенно Вьетнам, Лаос, Мьянма) существуют десятки «медвежьих ферм», на которых живые медведи содержатся в маленьких клетках с постоянным катетером, выведенным в желчный пузырь, для регулярного забора желчи. Это глубоко жестокая система, на которой содержатся, по оценкам Animals Asia Foundation, около 12 000 медведей. Конец 2010-х — начало 2020-х — время медленной ликвидации этих ферм через работу международных НКО и постепенное закрытие со стороны китайского правительства, но процесс далеко не завершён.

Морской конёк (Ши-чжу-юй, 石竹鱼). Высушенные морские коньки традиционно применяются как тонизирующее, при импотенции, при астме. Семь видов морских коньков (родом Hippocampus) находятся на грани исчезновения; для всех родов установлены ограничения CITES. Тем не менее десятки тонн сушёных морских коньков ежегодно проходят через китайские рынки.

Панголин (Чуань-шань-цзя, 穿山甲). Чешуя панголина традиционно применяется при «застойных» синдромах, при гинекологических нарушениях. С 2020 года КНР официально удалила чешую панголина из фармакопеи и повысила охранный статус всех видов панголинов на уровне «национального достояния первого ранга». До этого, в 2010-х, по разным оценкам, до миллиона панголинов было убито из-за траффика чешуи. Все восемь видов панголинов сейчас находятся в категории «находящихся в опасности» или «критически в опасности» по классификации МСОП.

Сайгак (Лин-ян, 羚羊). Рога сайгаков (Saiga tatarica) традиционно используются как жаропонижающее. Главные популяции сайгаков обитают в Казахстане и Калмыкии (РФ). За 1990-е годы популяция сайгаков сократилась с примерно 1 миллиона до 50 000 особей — катастрофическое падение. Главная причина — браконьерский промысел для китайского рынка. К 2010-м годам, благодаря международным охранным программам, популяция частично восстановилась до около 1 миллиона особей.

Дикий женьшень (Е-шэнь, 野参). Дикая популяция Panax ginseng в Маньчжурии (Северо-Восточный Китай и Корея) практически исчезла из-за чрезмерного сбора. Современный женьшень в фармакопее — почти исключительно культивируемый, что фармакологически приемлемо, но представляет утрату генетически дикой популяции вида.

Главный международный охранный инструмент — CITES (Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora) — действует с 1973 года, к нему сейчас присоединились более 180 стран. CITES делит виды на три приложения по степени угрозы:

— Приложение I — виды, находящиеся под прямой угрозой исчезновения; международная торговля их частями запрещена.
— Приложение II — виды, которым может угрожать исчезновение, если торговля не контролируется; торговля разрешается только по специальным разрешениям.
— Приложение III — виды, охраняемые в одной стране, требующие международного содействия.

Все виды тигров, носорогов, панголинов, азиатских черных медведей сейчас в Приложении I. Морские коньки — в Приложении II.

Официальная позиция КНР в современности — отказ от использования продуктов CITES-видов в государственной TCM-практике и переход на синтетические альтернативы или растительные субституты. Главные шаги последних десятилетий:

— 1993: запрет на использование тигриных частей и рога носорога.
— 2020: запрет на использование чешуи панголина.
— 2022: пилотные программы по постепенной ликвидации медвежьих ферм.
— Активная промоция синтетических альтернатив: синтетическая UDCA вместо медвежьей желчи; коровьи кости или культивированный астрагал вместо тигриных костей; буйволиный рог как растительный субститут (имеющий сходный жаропонижающий эффект) вместо рога носорога.

Реальная практика отстаёт от официальной политики. Чёрный рынок продолжает существовать. Подпольные TCM-аптеки в Юго-Восточной Азии (Мьянма, Лаос, Вьетнам) сохраняют запас запрещённых продуктов, поступающих в основном китайского чёрного рынка. Сам факт культурного престижа традиционных компонентов — «настоящий тигровый рог, не подделка» — поддерживает спрос даже при официальной нелегитимности.

К 2026 году китайская медицина — глобальная система. По оценкам ВОЗ, более 100 стран имеют ту или иную форму TCM-практики. Около 80% населения некоторых стран Африки используют традиционные фитопрепараты как первичную медицинскую помощь. В США TCM-клиники работают в 50 штатах; около 14 миллионов американцев ежегодно обращаются к акупунктурным процедурам. В России TCM-клиники активно работают в Москве, Санкт-Петербурге, Владивостоке, других крупных городах, в основном специализируясь на акупунктуре, фитотерапии, массаже туй-на.

Что научно подтверждено за двадцать пятый век традиции:

— Артемизинин — Нобелевская премия 2015. Спасает миллионы жизней от малярии ежегодно.
— Эфедрин — стандартный симпатомиметик. Применяется в респираторной медицине и анестезиологии с конца XIX века.
— Камптотецин и его производные (иринотекан, топотекан) — стандартная противоопухолевая терапия с 1990-х.
— Триокись мышьяка — стандарт лечения острого промиелоцитарного лейкоза. Спас тысячи жизней.
— Хуперзин A — перспективный препарат при болезни Альцгеймера, объект продолжающихся исследований.
— Иглоукалывание — клинически эффективна при хронической боли в пояснице, мигрени, постоперационной тошноте; для большинства других показаний эффект либо мал, либо не подтверждён.
— Lianhua Qingwen — скромный, но реальный эффект при лёгких формах COVID-19.

Что не подтверждено или сомнительно:

— Большая часть теоретической базы (инь-ян, ци, меридианы, цзан-фу) не имеет верифицируемых биологических коррелятов в современной науке. Это не означает, что эта теория «ложна» в строгом смысле; это означает, что она не транслируется в категории биомедицинской науки и должна рассматриваться как культурно-историческая система мышления.
— Значительная часть фитотерапевтических утверждений не имеет рандомизированных клинических подтверждений. Это огромная пустота в современных исследовательских планах; многие препараты, применяемые тысячами в TCM-практике, никогда не были изучены по стандартам доказательной медицины.
— Утверждения о терапевтическом действии некоторых животных продуктов (тигровая кость, рог носорога, медвежья желчь) либо опровергнуты, либо имеют доступные синтетические альтернативы, делающие использование диких видов морально неоправданным.

Что мы знаем о ходе истории: 2500 лет систематической клинической работы — это серьёзная медицинская традиция, заслуживающая исторического изучения, независимо от того, какие именно её части верифицируются современной наукой. Двойственное отношение — уважительное к традиции в её историческом и культурном измерении, критическое к её конкретным эмпирическим утверждениям там, где они проверяемы — единственно адекватная позиция для серьёзной историографии.

«Артемизинин — это подарок традиционной китайской медицины миру. Но без сочетания с современными методами выделения и количественной фармакологии этот подарок остался бы неоткрытым.»

Возврат к Части I — чтобы увидеть, откуда этот подарок пришёл. От Шэньнуна и Хуан-ди через Чжан Чжунцзина, Сунь Сымяо, Ли Шичжэня, школу Вэнь-бин, Ван Цин-жэня, барефут-докторов — до момента, когда Ту Юю в 1971 году открыла в «Чжоу-хоу Бэй-цзи Фан» Гэ Хуна короткое указание о холодной экстракции цин-хао. Эта цепь — от середины IV века до конца XX — не случайность. Это структура двадцати пятивекового внимания к травам, болезням и человеческому страданию.

Unschuld, Paul U. Medicine in China: A History of Pharmaceutics. University of California Press, 1986.

Unschuld, Paul U. Medicine in China: A History of Ideas. University of California Press, 1985 (2-е изд. 2010).

Scheid, Volker. Chinese Medicine in Contemporary China: Plurality and Synthesis. Duke University Press, 2002.

Lei, Sean Hsiang-lin. Neither Donkey nor Horse: Medicine in the Struggle over China's Modernity. University of Chicago Press, 2014. (Главная монография по столкновению TCM и биомедицины в XX веке.)

Andrews, Bridie. The Making of Modern Chinese Medicine, 1850–1960. University of British Columbia Press, 2014.

Taylor, Kim. Chinese Medicine in Early Communist China, 1945–63: A Medicine of Revolution. Routledge, 2005.

Hanson, Marta. Speaking of Epidemics in Chinese Medicine: Disease and the Geographic Imagination in Late Imperial China. Routledge, 2011. (О школе Вэнь-бин.)

Goldschmidt, Asaf. The Evolution of Chinese Medicine: Song Dynasty, 960–1200. Routledge, 2009.

Tu Youyou. From Artemisia annua L. to Artemisinins. Academic Press, 2017. (Главная биографическая монография самой Ту Юю об артемизинине.)

Tu Youyou. «The Discovery of Artemisinin (Qinghaosu) and Gifts from Chinese Medicine». Nature Medicine 17 (2011): 1217–1220.

Hsu, Elisabeth. «The History of Qing Hao in the Chinese Materia Medica». Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 100 (2006): 505–508.

Buell, Paul D., Anderson, E. N. A Soup for the Qan: Chinese Dietary Medicine of the Mongol Era as Seen in Hu Sihui's Yinshan Zhengyao. Brill, 2010.

Linde, K. et al. «Acupuncture for the Prevention of Episodic Migraine». Cochrane Database Syst Rev 2016, 6: CD001218.

Lee, A., Chan, S.K., Fan, L.T. «Stimulation of the Wrist Acupuncture Point PC6 for Preventing Postoperative Nausea and Vomiting». Cochrane Database Syst Rev 2015, 11: CD003281.

Mu, J. et al. «Acupuncture for Chronic Nonspecific Low Back Pain». Cochrane Database Syst Rev 2020, 12: CD013814.

White, A. R. et al. «Acupuncture and Related Interventions for Smoking Cessation». Cochrane Database Syst Rev 2014, 1: CD000009.

Hu, K. et al. «Efficacy and Safety of Lianhua Qingwen Capsules, a Repurposed Chinese Herb, in Patients with Coronavirus Disease 2019: A Multicenter, Prospective, Randomized Controlled Trial». Phytomedicine 85: 153242 (2022).

Tang, J. L. et al. «Use of Integrative Medicine in the Treatment of SARS». Lancet 361 (2003): 1746–1748.

World Health Organization. WHO Standard Acupuncture Point Locations in the Western Pacific Region. WHO Press, 2008.

World Health Organization. ICD-11 International Classification of Diseases, 11th Revision. WHO, 2018. (Особенно — Chapter 26: Supplementary Chapter Traditional Medicine Conditions.)

Cyranoski, David. «The WHO Recognizes Traditional Chinese Medicine in New Classification». Nature 561 (2018): 448–449. (Главная критическая статья по решению ВОЗ.)

Mills, J. A. Killed for a Cure: A Review of the Worldwide Trade in Tiger Bone. TRAFFIC International, 1997.

Wong, R., Krishnasamy, K. Skin and Bones: A Decade of Tiger Persecution in China. Environmental Investigation Agency, 2019.

Animals Asia Foundation. The State of the Bear Bile Industry in China and Vietnam. Annual Report, разные годы.

Виногродский Б. Б. (пер.) «Хуан-ди Нэй-цзин» и сопутствующие комментарии. Москва, разные издания.

Дубровин Д. А. «Иглоукалывание» (учебник, 2-е изд., 2009).

Михайлов И. А. «Очерки истории китайской медицины». Москва, Наука, 2002.